우리나라 건강보험은 비용 대비 효과가 우수한 의약품을 선별해 보험약품 리스트에 등재하는 포지티브 시스템이어서 고가의 항암제, 희귀의약품 등은 치료효과를 입증하기가 쉽지않아 보험을 적용하는데 많은 어려움이 있다.

그래서 자비로 비싼 약을 사 복용해야하는 환자들은 질병고통과 경제난의 2중고를 겪는다는 지적이다.

복지부는 1회 투약비용이 1억여원에 달하나 효과 입증이 어려워 건강보험적용이 쉽지 않았던 항암제, 희귀의약품 등 고가 의약품들을 대상으로 비용의 일부를 제약사가 부담하는 조건하에 건강보험을 적용하는 ‘위험분담제’를 도입하기로 했다.

이와함께 사용량이 크게 늘어도 약가인하 대상이 되지 않던 대형 품목들도 약가 조정 대상이 되로독 약가사후관리 제도를 개선하는 내용 등을 담은 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'개정안을 16일 입법예고했다.

위험분담제는 대체 치료법이 없거나 치료효과가 동등한 의약품이 없는 항암제 등이 대상으로 외국에서는 이미 시행되고 있다.

영국과 이탈리아는 일정기간 후에도 투약반응이 없는 경우 그때부터 소요되는 투약비용을 제약사가 부담토록하고 있다.

항암제 희귀질환제에 건강보험이 적용되면 환자들은  약값의 5~10%만 부담하면 돼 연간2000억~3000억원 정도의 약값부담을 덜게 될 것으로 추산된다.  

맹호영 복지부 보험약제과장은 "내년 1월 심평원 경제성평가부터 적용되며 일부 약에 대해선 법령 개정 전이라도 위험분담제를 우선 적용할 예정"이라고 말했다.

복지부는 이와함께 현재 약품값 청구액이 전년 대비 60% 이상 증가할 경우에 약가인하 협상 대상으로 선정하는 것을, 청구액이 전년대비 10% 이상 증가하고, 절대금액 또한 50억원 이상 증가하면 협상 대상이 되도록 사용량-약가연동제를 개선키로 했다.

사용량-약가 연동제는 사용량이 일정수준 이상 증가한 의약품 가격을 제약사와 건보공단이 협상을 통해 최대 10% 내리는 제도다.

예를 들면 청구금액이 200억에서 280억으로 증가한 경우, 현행 규정하에서는 증가율이 60%에 미달하므로 협상 대상에서 제외되지만, 앞으로는 증가율이 10% 이상이고 50억 이상 증가했으므로 60%에 미달해도 협상 리스트에 올린다는 것이다.

또 협상 제외 기준을 연간 청구액 3억 미만에서 15억 미만으로 상향조정해 청구액이 작은 소형품목들은 원천적으로 사용량-약가 연동제 적용 대상에서 배제되도록 했다.